Examen en salle de travail

Le premier examen est pratiqué par l'accoucheur en salle de travail, immédiatement après l'accouchement.

Il convient d'évaluer l'état de l'enfant afin de mettre éventuellement rapidement en route les manoeuvres de réanimation. Les gestes suivants sont systématiquement réalisés : placer l'enfant sur une table chauffante ; aspirer bouche, pharynx, narines ; préciser rapidement les rythmes cardiaque et respiratoire, la qualité du cri, la couleur du bébé et les réponses à la stimulation cutanée. Ces cinq critères cotés de 0 à 2 déterminent le score d'Apgar qui est pratiqué à 1, 5 et 10 minutes de vie. Cette évaluation est le reflet de l'état de l'enfant à la naissance et guide les premiers gestes : un score supérieur ou égal à 8 à 1 minute est satisfaisant ; un score inférieur à 3 à 1 minute ou état de mort apparente nécessite une réanimation en urgence (idem si inférieur à 5 à 5 minutes). Un chiffre intermédiaire, témoin d'une souffrance néonatale, justifie une prise en charge adaptée.

Le premier examen vise également à dépister rapidement un certain nombre de malformations qui peuvent entraîner :

- soit la mort de l'enfant alors qu'un traitement chirurgical le sauverait ;

- soit des séquelles lourdes à supporter pour l'enfant, sa famille et la société.

A la naissance, la peau est recouverte du vernix caseosa, substance blanc grisâtre, graisseuse, très adhérente à la peau, plus épaisse au niveau des plis : cette substance enlevée va donner le lendemain une peau rouge qui, les jours suivants, va être l'objet d'une desquamation souvent importante. Les oedèmes sont possibles les premiers jours au niveau des mains, des pieds, voire des cuisses et sont une indication pour attendre la montée laiteuse et ne pas alimenter l'enfant pendant les premières heures.

L'examen clinique doit être méthodique.

- Il faut d'abord regarder le visage de l'enfant : ses yeux, son maxillaire inférieur, l'implantation de ses oreilles, vérifier le palais à la recherche d'une solution de continuité.

- Le nouveau-né est souvent micrognathe et son menton légèrement en retrait mais il existe parfois un rétro-micrognathisme qui fait partie du syndrome de Pierre Robin. Ce syndrome associe une hypoplasie du maxillaire inférieur et une fissure palatine postérieure. Le risque majeur est lié à la chute de la langue en arrière (glossoptose) ; celle-ci peut s'engager dans la fente palatine entraînant une asphyxie.

- Une autre anomalie beaucoup plus rare peut être rencontrée : l'atrésie des choanes. Une atrésie bilatérale est très mal supportée par le nouveau-né qui ne sait pas respirer par la bouche. On la soupçonnera sur un gonflement expiratoire des joues, une asymétrie de l'orifice narinaire, un écoulement nasal. On la prouvera par la butée d'une sonde introduite dans chaque narine. Le geste d'urgence est de placer une canule de Mayo afin d'assurer la libre respiration.

- Il faut ensuite introduire une sonde en plastique souple dans l'oesophage et l'estomac à la recherche d'une atrésie oesophagienne. En effet, l'obstruction et l'existence possible d'une fistule oesotrachéale entraînent un risque d'encombrement et d'infection pulmonaire qui aggrave considérablement le pronostic de l'intervention.

- Le thorax doit être examiné. Un bombement unilatéral accompagné de grands troubles respiratoires doit évoquer l'existence d'une hernie diaphragmatique majeure par brèche malformative, habituellement située à gauche et qui refoule le coeur à droite. Le ventre est vide, plat ou en cupule et les bruits du coeur entendus à droite. Cette symptomatologie doit conduire à demander une radiographie pulmonaire de face. Le transport en service spécialisé doit être immédiat après avoir placé une sonde gastrique et une sonde endotrachéale.

- Le coeur doit être ausculté. Mais on sait la difficulté du diagnostic des malformations cardiaques. Elles entraînent parfois une cyanose précoce, généralisée permanente, non améliorée par l'oxygénothérapie, dont l'intensité doit faire soupçonner, entre autres anomalies, une transposition des gros vaisseaux.

- L'abdomen doit être palpé. Il est normalement souple ainsi que la zone d'insertion du cordon. La section du cordon doit montrer deux artères et une veine. Le syndrome d'artère ombilicale unique conduit à rechercher systématiquement des malformations associées surtout digestives et rénales. L'omphalocèle est évidente. Elle apparaît comme une masse ronde, appendue à l'ombilic, à paroi translucide, avasculaire, laissant apercevoir son contenu : anses intestinales, associées ou non à une partie du foie.

- Dans le dos, l'existence d'une tuméfaction médiane traduit l'existence d'un spina bifida dont on précisera le degré (myéloméningocèle plus ou moins ouverte) et les troubles neurologiques qu'il entraîne (béance anale, troubles de la miction, paraplégie...).

- L'émission de méconium doit être notée soigneusement et l'examen du périnée est capital. Le diagnostic d'une imperforation anale est facile dans les formes basses puisque l'anus n'est pas ouvert, cependant qu'une fistule scrotale ou vaginale extériorise le trajet aberrant du méconium. Mais dans les formes hautes, il est nécessaire de monter une sonde rectale.

- L'émission des urines en jet des nouveau-nés doit être surveillée. La constatation d'une miction difficile, au compte-gouttes, chez un garçon, traduit le syndrome des valves de l'urètre postérieur qui, négligé, s'accompagne de lésions rénales graves.

- Les organes génitaux doivent être soigneusement examinés. La découverte d'un état intersexué pose deux problèmes :

- celui de ne pas déclarer abusivement un sexe déterminé ;

- celui de ne pas méconnaître une hyperplasie surrénalienne qui doit être soupçonnée devant tout hypospadias.

- La recherche systématique d'une dysplasie de la hanche est un geste clinique indispensable.

A la naissance, la hanche luxée est exceptionnelle mais on devra rechercher lors des manoeuvres une dysplasie ou une hanche luxable, par la mise en évidence d'un ressaut lors de la manoeuvre de Le Damany. Le nouveau-né est en décubitus dorsal, face à l'examinateur qui empaume les genoux fléchis sur les cuisses elles-mêmes fléchies sur le bassin, pouces sur la face interne des cuisses, annulaires et auriculaires repliés dans les creux poplités.

Dans un premier temps, on appuie de haut en bas, tandis qu'une pression du pouce vers l'extérieur et un mouvement d'adduction (rapprochement des genoux) cherchent à faire sortir la tête du cotyle pouvant déterminer un premier ressaut sur hanche luxable.

Dans un deuxième temps, une pression de l'index et du médius sur le grand trochanter associée à un mouvement d'abduction du fémur détermine un ressaut par réintégration dans le cotyle de la tête expulsée lors du temps précédent ou primitivement luxée et réductible. Ce ressaut est à différencier des simples craquements articulaires. Cet examen est difficile, demande une certaine expérience et doit être effectué dans les trois premiers jours de la vie car il peut disparaître en raison de l'augmentation du tonus musculaire.

Le ressaut peut être mou si le cotyle est très dysplasique et même être remplacé par un simple jeu de piston, dont la valeur séméiologique est aussi grande.

Une autre méthode pour apprécier la luxation de la hanche est de fixer le bassin en empaumant le pubis et le sacrum d'une main et en mobilisant le fémur de l'autre (Barlow).

La radiographie à la naissance n'a plus sa place dans le dépistage de la luxation congénitale de la hanche. L'échographie est dorénavant la méthode de choix qu'il est préférable d'effectuer à la fin du premier mois. Elle est indiquée lorsque existent des signes cliniques, des facteurs de risque en particulier une présentation du siège, des antécédents familiaux directs confirmés, diverses anomalies orthopédiques (torticolis, genu recurvatum, déformation sévère des pieds).

- Au moment de la naissance surviennent les modifications respiratoires (première inspiration, déploiement des alvéoles, création d'une capacité respiratoire fonctionnelle [CRF], chute des pressions pulmonaires) et hémodynamiques (chute des résistances capillaires, augmentation de la circulation pulmonaire, augmentation des pressions dans l'oreillette gauche entraînant la fermeture du trou de Botal et le non-fonctionnement du canal artériel qui va s'oblitérer).

Durant les premières heures de vie, le nouveau-né doit donc s'adapter à la vie extra-utérine et présente normalement un certain degré d'acidose et d'hypoxie. Toute pathologie notamment pulmonaire peut gêner cette adaptation qui alors doit être suivie par la mesure des gaz du sang (pression O2, et CO2), du pH sanguin, de l'excès de base.

Très tôt, pour certains dès la naissance, l'enfant sera mis au sein, ce qui favorisera la montée laiteuse. Il sera couché en décubitus latéral en alternant côté droit et côté gauche ; la position à plat ventre, un moment recommandée, ne se justifie plus en dehors de certains cas pathologiques.

Examens au cours des six premières années de vie

L'enfant va bénéficier au cours des six premières années de vie de vingt examens ; neuf au cours de la première année : un examen effectué dès les huit premiers jours, puis un examen aux 1er, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 9e et 12e mois ; au cours de la deuxième année, trois examens se situant respectivement aux 16e, 20e et 24e mois ; au cours des quatre années suivantes, un examen semestriel.

Les examens médicaux préventifs peuvent se faire soit en cabinet médical privé, soit en consultation PMI. Ils sont gratuits ou remboursés en totalité.

La loi du 15 juillet 1970 et son décret d'application du 2 mars 1973 prévoient la délivrance de certificats médicaux obligatoires à l'occasion des examens préventifs effectués, au cours des huit premiers jours, au 9e et au 24e mois.

Raison et intérêt de cette organisation

L'ordonnance de 1945 organisant la PMI rendait déjà obligatoire les examens médicaux au cours des six premières années de vie : un tous les mois pendant la première année, un tous les deux mois au cours de la deuxième année et un tous les six mois ensuite.

Ces examens, remboursés en totalité, n'étaient obligatoires qu'en théorie, leur non-observation n'entraînant aucune sanction. Si l'assiduité à ces examens était bonne jusqu'à neuf mois (90 % des enfants), elle tombait à 15 % et même moins, à deux ans. Ceci indiquait que les 24 examens prévus étaient probablement inutiles pour un enfant dont le développement est normal et leur nombre a été réduit à 20. D'autre part, on pouvait regretter que déjà 10 % des enfants à un an ne soient pas sérieusement vus et qu'un tout petit nombre seulement soit examiné à 24 mois.

La loi de 1970 vise à remédier à cet inconvénient en créant l'obligation réelle d'un examen à des âges clefs : au huitième jour de vie, aux 9e et 24e mois.

Simultanément, les progrès réalisés dans la protection de l'enfant amènent à modifier les objectifs de la surveillance et à envisager un dépistage plus précoce des handicaps sensoriels, moteurs, psychologiques et même sociaux.

En effet, il y a quelques années, c'était à la fin de la première année d'école primaire (à l'âge de 7 ans) qu'on repérait, souvent parmi les derniers de la classe, les enfants en difficulté.

L'examen d'entrée à l'école élémentaire entre 5 et 6 ans a déjà constitué un progrès et le développement de l'école maternelle a permis la mise en place d'un nouvel examen à l'âge de 3 ou 4 ans. On pouvait espérer faire encore mieux en examinant soigneusement les enfants à 9 et 24 mois, d'où l'intérêt de la loi de 1970.

Le dépistage et la correction, si possible très précoce, d'une infirmité rétabliront une relation normale de l'enfant avec le monde extérieur et une reprise de son développement psychomoteur et intellectuel à une période capitale pour son avenir.

Il a donc fallu mettre au point des techniques d'examen, les appliquer à tous les enfants et, pour les enfants présentant des anomalies, créer les services spécialisés nécessaires. Cette évolution de la politique de l'enfance se poursuit encore de nos jours.

Organisation du système

Les trois certificats sont inclus dans le carnet de santé remis aux parents à la naissance. Chaque certificat comprend deux feuillets : le premier feuillet, médical, est divisé en deux parties égales comprenant l'une des renseignements d'identification et l'autre des renseignements médicaux. La réponse est donnée soit en clair, soit en entourant le numéro de la rubrique suspectée ou confirmée.

La partie médicale de chaque certificat comporte un certain nombre de renseignements médicaux :

- sur le premier : les antécédents, la grossesse, l'accouchement, les premiers jours de vie ;

- sur le deuxième et le troisième : le développement somatique, psychomoteur et intellectuel de l'enfant, les vaccinations dont il a bénéficié, la pathologie qu'il a présentée ou qu'il présente, les modes de garde.

Le deuxième feuillet est en fait une carte-lettre contenant uniquement les renseignements administratifs, dont le remplissage se fait par duplication de la partie d'identification du premier feuillet. Ces deux feuillets adhèrent l'un à l'autre et ne doivent être détachés qu'après avoir été remplis.

La carte-lettre est remise à la famille qui devra l'envoyer, dans les plus brefs délais, à l'organisme qui lui verse ses prestations familiales (CAF). Cette carte-lettre reçue en temps voulu permet le versement de l'APJE. Le médecin doit donc veiller à bien informer les familles des délais à respecter pour éviter des contentieux. Le feuillet médical est adressé par le médecin examinateur au médecin chef du service de PMI au moyen d'une enveloppe T (envoi gratuit) incluse, elle aussi, dans le carnet.

Si le médecin, après son examen, juge nécessaire de faire pratiquer des examens complémentaires, ceux-ci pourront être remboursés à 100 % par les caisses de Sécurité sociale à condition de faire une demande préalable. La liste des examens autorisés est limitative. Ils seront utilisés pour renforcer la prévention et parfaire le dépistage. Pour effectuer ces examens, le médecin remplira les feuilles 9-A, 24-A et 6-A du carnet de maternité administratif pour les examens autorisés et pour faire une demande d'entente préalable les feuilles 9-B, 24-B et 6-B.

Le médecin peut également adresser l'enfant à un CAMSP. Ces établissements ont été créés en 1976 et ont pour but de confirmer l'existence d'un trouble, de faire le bilan de la situation et de mettre en route une thérapeutique.

 Devenir des certificats de santé

Les fiches médicales du certificat de santé sont regroupées au service départemental de la PMI où elles sont exploitées.

L'enregistrement automatisé permet d'obtenir aisément des données statistiques sur de nombreux points : enfants transférés de la maternité à un service spécialisé (10 %), cause de ces transferts, avenir des enfants, établissement des courbes standards de poids, taille, périmètre crânien aux différents âges, état des vaccinations, etc. La connaissance de ces résultats est naturellement essentielle pour mener une politique de santé de l'enfance et en contrôler l'efficacité.

Les certificats de santé sont par ailleurs vus par les médecins de PMI de secteur qui, s'ils le jugent nécessaire, contactent les médecins traitants, interviennent eux-mêmes ou font intervenir les autres professionnels du service : assistantes sociales, puéricultrices. Le rôle du médecin de PMI est un rôle de médecin de santé publique qui consiste à assurer que tout enfant de son secteur présentant une anomalie est bien suivi.

Ajoutons que les renseignements tirés du premier certificat pourraient permettre, dans certains cas, de mieux surveiller la grossesse suivante. Ce système, essayé dans plusieurs départements, n'est pas diffusé.

Si le premier certificat est rempli par un pédiatre en maternité, ceux du 9e et 24e mois le sont surtout par des médecins en secteur libéral, généralistes ou pédiatres, qui participent ainsi activement à la médecine préventive.

Ces examens sont difficiles car ils doivent rechercher une anomalie souvent mineure et nécessitent donc une très bonne connaissance du développement de l'enfant.

Dans ce système de prévention concernant le domaine social et médical, il est indispensable qu'un travail en équipe s'instaure, que chacun prenne ses responsabilités en connaissant bien le rôle complémentaire du voisin.

Au niveau collectif, si certaines données sont fiables (poids, taille...), d'autres, concernant en particulier la pathologie et dépendant des médecins, manquent encore de rigueur mais il en est de même de la plupart des enregistrements épidémiologiques (certificats de décès, déclaration de maladies obligatoires...).

Au niveau individuel, ce système améliore le fonctionnement du service de PMI dans les départements où il a été appliqué correctement et certaines enquêtes ont montré que les enfants en avaient tiré bénéfice (dysplasie de hanche en Ille-et-Vilaine).

 Discussion

Ce système est onéreux mais l'instauration de ces certificats est probablement l'événement le plus important survenu en santé publique en France depuis le début du siècle. Il crée les bases d'une bonne information statistique indispensable à l'établissement d'une politique de santé et augmente l'efficacité de la surveillance des jeunes enfants.

Il s'agit d'un certificat médical dont le médecin prend la responsabilité en le signant. La partie médicale est confidentielle. Le secret professionnel est respecté car les renseignements suivent un circuit médical.

Des mesures très strictes ont été prises pour éviter éventuellement tout usage abusif de ce fichier : les certificats sont détruits au bout de 1 à 2 ans ; les bandes informatiques sont conservées dans des coffres-forts blindés, seul le médecin de PMI peut autoriser leur utilisation ; elles sont banalisées (rendues anonymes) au bout de six ans. Aucun autre fichier médical ne fait l'objet de telles précautions.

Le taux de couverture moyen de la population est de 93 % pour le premier certificat, mais il n'est que de 71 % pour le deuxième et de 67 % pour le troisième. Ce taux est stationnaire depuis 1985 et est inégal suivant les départements.

L'exploitation des résultats n'est pas informatisée dans tous les départements et lorsqu'elle est réalisée les logiciels informatiques utilisés sont très divers nuisant ainsi à une bonne coordination.

Au cours du sixième ou du septième examen prénatal

Il est pratiqué une deuxième détermination du groupe sanguin A, B, O, Rhésus standard si nécessaire.

Au cours des sixième et septième examens prénatals (huitième et neuvième mois de grossesse), on renouvelle systématiquement chez les femmes à Rhésus négatif ou précédemment transfusées la recherche des anticorps irréguliers à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l'immunité n'est pas acquise.

La preuve que les six examens prénatals obligatoires, autres que le premier, ont été passés dans les délais fixés résulte de la production à l'organisme ou service dont relève l'allocataire d'une attestation d'examens mentionnant la date de ceux-ci. Elle conditionne le versement de l'APJE.

Sans aborder dans le détail ces consultations prénatales, il convient d'insister sur quelques points car il s'agit avant tout de suivre l'évolution d'une grossesse et d'en rechercher tous les signes cliniques révélateurs d'une complication possible.

- La prise de poids qui, en quarante semaines, doit être de huit à douze kilos (fonction de la taille de la mère). Cette prise de poids n'est pas régulière d'où l'intérêt d'établir une courbe. Toute déviation en plus ou moins doit attirer l'attention et dans certains cas déclencher des investigations.

- L'échographie permet de suivre la croissance du foetus (diamètre bipariétal et abdomen), de révéler les grossesses multiples et certaines anomalies. Trois échographies sont recommandées : une en début de grossesse pour préciser le terme, une de morphologie vers 20 à 22 semaines d'aménorrhée (SA), une troisième en fin de grossesse vers 34 SA.

- La prise de la tension artérielle : des chiffres de 14 maximum-9 minimum doivent alerter.

- L'examen des urines : il ne faut pas se contenter du diagnostic vague de « traces d'albumine ». Les urines doivent être prélevées correctement et un dosage quantitatif de l'albumine effectué éventuellement.

- Tout état fébrile doit faire rechercher une cause : examen clinique, examen des urines, hémoculture, et entraîner un traitement énergique par antibiotiques. S'il s'agit d'une listériose, un traitement par cures discontinues sera mis en place jusqu'à l'accouchement.

- Il existe des grossesses pathologiques (femmes ayant une cardiopathie, une néphropathie, un diabète, des convulsions, une malformation utérine, ayant été césarisées, ayant présenté des incompatibilités Rhésus graves...). Toutes ces grossesses doivent être suivies dans des centres équipés, en général au CHR.

A côté des grossesses indiscutablement pathologiques, il existe des grossesses à risque. On y retrouve les femmes jeunes (moins de 20 ans) ou âgées (plus de 38 ans), les grossesses nombreuses et/ou rapprochées, les antécédents d'avortement, de prématurité, les conditions de vie fatigantes (travail, déplacements, travail lourd à la maison), les mauvaises conditions socio-économiques (migrantes, femmes de manoeuvres, d'ouvriers agricoles, niveau d'études faible, femme isolée, insalubrité du logement).

Tous ces facteurs ont été codifiés par Papiernick dans un coefficient de risque d'accouchement prématuré (CRAP). Partant de ce score, Dubois a mis au point un coefficient de risque d'accouchement pathologique plus évolutif, établi dès la première visite et complété en notant les événements survenant ensuite au cours de la grossesse.

Un CRAP entre 5 et 10 nécessite une surveillance renforcée, entre 10 et 15, il s'agit en fait d'une grossesse pathologique, au-delà de 15, l'accouchement prématuré est presque certain.

Les examens prénatals, en dehors du premier, vont donc surtout être obstétricaux. Le dernier examen établira le pronostic de l'accouchement et de ce fait devrait être pratiqué par l'obstétricien.

Comme nous l'avons vu précédemment, la déclaration de grossesse ouvre certains droits.

- Le remboursement intégral des examens obligatoires.

- Le congé de maternité, variable selon les régimes de Sécurité sociale et selon le nombre d'enfants, varie de 16 à 28 semaines dont 6 à 8 ou 10 (droit d'option) en prénatal. Il peut être prolongé en cas de grossesse pathologique.

- Pendant ce repos, la femme salariée perçoit une indemnité égale à environ 90 % de son salaire de base.

- La préparation à l'accouchement : la femme peut bénéficier à partir du sixième mois de grossesse de huit séances de préparation à l'accouchement, données individuellement ou en groupe. Leur but est d'informer la femme sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement et sur les méthodes qui peuvent aider à les vivre dans les meilleures conditions. A partir du septième mois, elles vont permettre, grâce à un travail corporel et psychologique, à la femme de participer plus pleinement et plus sereinement à son accouchement.

- Les huit séances de préparation à l'accouchement sont remboursées par la Sécurité sociale.

- L'APJE est versée chaque mois à partir du quatrième mois de grossesse jusqu'au troisième mois de l'enfant sans condition de ressources des parents. Elle peut être prolongée jusqu'aux trois ans de l'enfant si les conditions de ressources sont inférieures aux limites fixées. Pour pouvoir en bénéficier, il faudra :

- respecter les délais de déclaration de grossesse et de passation des sept examens obligatoires ;

- soumettre l'enfant aux examens des huit jours, 9e et du 24e mois.

Un examen postnatal doit être obligatoirement effectué dans les huit semaines qui suivent l'accouchement. Il comporte un examen clinique général et gynécologique. C'est lors de cet examen que seront faites les investigations pour le choix éventuel d'une contraception et que seront proposées à la mère non encore immunisée la vaccination contre la rubéole et éventuellement contre l'hépatite B.