Appareil oculaire

L'appareil oculaire sera examiné soigneusement avec une source lumineuse, la meilleure étant celle d'un ophtalmoscope. Les grosses malformations, les mouvements anormaux auront probablement été relevés antérieurement et l'examen visera essentiellement à dépister un strabisme. Le test du reflet pupillaire de la lampe est imprécis et on aura recours au test de couverture (« cover test ») : en masquant l'oeil, on note si l'oeil du côté opposé, prenant la fixation, bouge, ou bien en découvrant l'oeil on note s'il reste fixe ou au contraire bouge pour prendre la fixation.

Avec le test des lunettes à écran nasal, on place une paire de lunettes à verres neutres munis de deux secteurs nasaux écartés de 30 à 35 mm selon l'âge de l'enfant. Celui-ci fixe un objet dans l'axe sagittal du corps. S'il existe un strabisme convergent une partie de l'iris est masquée par le secteur du côté de l'oeil dévié ; s'il existe un strabisme divergent un croissant blanc de sclère est directement visible en dehors du secteur.

Il est difficile de mesurer en pratique courante l'acuité visuelle à cet âge. Le signe digito-oculaire et celui de l'éventail sont des stigmates d'acuité visuelle très faible. Un retard dans l'évolution de la préhension doit faire rechercher un trouble de la vision. Une vive réaction lorsqu'on cache un oeil peut déjà faire évoquer une mauvaise vision de l'oeil du côté opposé (test d'échappement). De même, une forte présomption d'amblyopie de l'oeil non fixateur est possible avec les lunettes à écran nasal ; la manoeuvre consiste à déplacer alternativement de la droite vers la gauche, puis de la gauche vers la droite, un jouet de fixation devant les yeux de l'enfant : si l'enfant voit correctement des deux yeux, il change d'oeil sans bouger la tête ; s'il a une forte dominance d'un oeil, il tourne la tête et même le corps pour maintenir la fixation avec son bon oeil réalisant ainsi le « signe de la toupie » de Badoche.

En cas de doute, la vision peut être appréciée avec des examens spécialisés : étude du nystagmus optocinétique, technique du regard préférentiel ou bébé vision (basée sur la propension du nourrisson à porter son regard sur un motif contrasté plutôt que sur une plage homogène), potentiels évoqués visuels.

On terminera cette partie de l'examen par celui de la cavité buccale (les premières incisives apparaissent en moyenne à 6 mois) et des tympans, surtout si l'enfant a déjà présenté une ou plusieurs otites.