L'enfant va bénéficier au cours des six premières années de vie de vingt examens ; neuf au cours de la première année : un examen effectué dès les huit premiers jours, puis un examen aux 1er, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 9e et 12e mois ; au cours de la deuxième année, trois examens se situant respectivement aux 16e, 20e et 24e mois ; au cours des quatre années suivantes, un examen semestriel.
Les examens médicaux préventifs peuvent se faire soit en cabinet médical privé, soit en consultation PMI. Ils sont gratuits ou remboursés en totalité.
La loi du 15 juillet 1970 et son décret d'application du 2 mars 1973 prévoient la délivrance de certificats médicaux obligatoires à l'occasion des examens préventifs effectués, au cours des huit premiers jours, au 9e et au 24e mois.
L'ordonnance de 1945 organisant la PMI rendait déjà obligatoire les examens médicaux au cours des six premières années de vie : un tous les mois pendant la première année, un tous les deux mois au cours de la deuxième année et un tous les six mois ensuite.
Ces examens, remboursés en totalité, n'étaient obligatoires qu'en théorie, leur non-observation n'entraînant aucune sanction. Si l'assiduité à ces examens était bonne jusqu'à neuf mois (90 % des enfants), elle tombait à 15 % et même moins, à deux ans. Ceci indiquait que les 24 examens prévus étaient probablement inutiles pour un enfant dont le développement est normal et leur nombre a été réduit à 20. D'autre part, on pouvait regretter que déjà 10 % des enfants à un an ne soient pas sérieusement vus et qu'un tout petit nombre seulement soit examiné à 24 mois.
La loi de 1970 vise à remédier à cet inconvénient en créant l'obligation réelle d'un examen à des âges clefs : au huitième jour de vie, aux 9e et 24e mois.
Simultanément, les progrès réalisés dans la protection de l'enfant amènent à modifier les objectifs de la surveillance et à envisager un dépistage plus précoce des handicaps sensoriels, moteurs, psychologiques et même sociaux.
En effet, il y a quelques années, c'était à la fin de la première année d'école primaire (à l'âge de 7 ans) qu'on repérait, souvent parmi les derniers de la classe, les enfants en difficulté.
L'examen d'entrée à l'école élémentaire entre 5 et 6 ans a déjà constitué un progrès et le développement de l'école maternelle a permis la mise en place d'un nouvel examen à l'âge de 3 ou 4 ans. On pouvait espérer faire encore mieux en examinant soigneusement les enfants à 9 et 24 mois, d'où l'intérêt de la loi de 1970.
Le dépistage et la correction, si possible très précoce, d'une infirmité rétabliront une relation normale de l'enfant avec le monde extérieur et une reprise de son développement psychomoteur et intellectuel à une période capitale pour son avenir.
Il a donc fallu mettre au point des techniques d'examen, les appliquer à tous les enfants et, pour les enfants présentant des anomalies, créer les services spécialisés nécessaires. Cette évolution de la politique de l'enfance se poursuit encore de nos jours.
Les trois certificats sont inclus dans le carnet de santé remis aux parents à la naissance. Chaque certificat comprend deux feuillets : le premier feuillet, médical, est divisé en deux parties égales comprenant l'une des renseignements d'identification et l'autre des renseignements médicaux. La réponse est donnée soit en clair, soit en entourant le numéro de la rubrique suspectée ou confirmée.
La partie médicale de chaque certificat comporte un certain nombre de renseignements médicaux :
- - sur le premier : les antécédents, la grossesse, l'accouchement, les premiers jours de vie ;
- - sur le deuxième et le troisième : le développement somatique, psychomoteur et intellectuel de l'enfant, les vaccinations dont il a bénéficié, la pathologie qu'il a présentée ou qu'il présente, les modes de garde.
Le deuxième feuillet est en fait une carte-lettre contenant uniquement les renseignements administratifs, dont le remplissage se fait par duplication de la partie d'identification du premier feuillet. Ces deux feuillets adhèrent l'un à l'autre et ne doivent être détachés qu'après avoir été remplis.
La carte-lettre est remise à la famille qui devra l'envoyer, dans les plus brefs délais, à l'organisme qui lui verse ses prestations familiales (CAF). Cette carte-lettre reçue en temps voulu permet le versement de l'APJE. Le médecin doit donc veiller à bien informer les familles des délais à respecter pour éviter des contentieux. Le feuillet médical est adressé par le médecin examinateur au médecin chef du service de PMI au moyen d'une enveloppe T (envoi gratuit) incluse, elle aussi, dans le carnet.
Si le médecin, après son examen, juge nécessaire de faire pratiquer des examens complémentaires, ceux-ci pourront être remboursés à 100 % par les caisses de Sécurité sociale à condition de faire une demande préalable. La liste des examens autorisés est limitative. Ils seront utilisés pour renforcer la prévention et parfaire le dépistage. Pour effectuer ces examens, le médecin remplira les feuilles 9-A, 24-A et 6-A du carnet de maternité administratif pour les examens autorisés et pour faire une demande d'entente préalable les feuilles 9-B, 24-B et 6-B.
Le médecin peut également adresser l'enfant à un CAMSP. Ces établissements ont été créés en 1976 et ont pour but de confirmer l'existence d'un trouble, de faire le bilan de la situation et de mettre en route une thérapeutique.
Devenir des certificats de santéLes fiches médicales du certificat de santé sont regroupées au service départemental de la PMI où elles sont exploitées.
L'enregistrement automatisé permet d'obtenir aisément des données statistiques sur de nombreux points : enfants transférés de la maternité à un service spécialisé (10 %), cause de ces transferts, avenir des enfants, établissement des courbes standards de poids, taille, périmètre crânien aux différents âges, état des vaccinations, etc. La connaissance de ces résultats est naturellement essentielle pour mener une politique de santé de l'enfance et en contrôler l'efficacité.
Les certificats de santé sont par ailleurs vus par les médecins de PMI de secteur qui, s'ils le jugent nécessaire, contactent les médecins traitants, interviennent eux-mêmes ou font intervenir les autres professionnels du service : assistantes sociales, puéricultrices. Le rôle du médecin de PMI est un rôle de médecin de santé publique qui consiste à assurer que tout enfant de son secteur présentant une anomalie est bien suivi.
Ajoutons que les renseignements tirés du premier certificat pourraient permettre, dans certains cas, de mieux surveiller la grossesse suivante. Ce système, essayé dans plusieurs départements, n'est pas diffusé.
Si le premier certificat est rempli par un pédiatre en maternité, ceux du 9e et 24e mois le sont surtout par des médecins en secteur libéral, généralistes ou pédiatres, qui participent ainsi activement à la médecine préventive.
Ces examens sont difficiles car ils doivent rechercher une anomalie souvent mineure et nécessitent donc une très bonne connaissance du développement de l'enfant.
Dans ce système de prévention concernant le domaine social et médical, il est indispensable qu'un travail en équipe s'instaure, que chacun prenne ses responsabilités en connaissant bien le rôle complémentaire du voisin.
Au niveau collectif, si certaines données sont fiables (poids, taille...), d'autres, concernant en particulier la pathologie et dépendant des médecins, manquent encore de rigueur mais il en est de même de la plupart des enregistrements épidémiologiques (certificats de décès, déclaration de maladies obligatoires...).
Au niveau individuel, ce système améliore le fonctionnement du service de PMI dans les départements où il a été appliqué correctement et certaines enquêtes ont montré que les enfants en avaient tiré bénéfice (dysplasie de hanche en Ille-et-Vilaine).
DiscussionCe système est onéreux mais l'instauration de ces certificats est probablement l'événement le plus important survenu en santé publique en France depuis le début du siècle. Il crée les bases d'une bonne information statistique indispensable à l'établissement d'une politique de santé et augmente l'efficacité de la surveillance des jeunes enfants.
Il s'agit d'un certificat médical dont le médecin prend la responsabilité en le signant. La partie médicale est confidentielle. Le secret professionnel est respecté car les renseignements suivent un circuit médical.
Des mesures très strictes ont été prises pour éviter éventuellement tout usage abusif de ce fichier : les certificats sont détruits au bout de 1 à 2 ans ; les bandes informatiques sont conservées dans des coffres-forts blindés, seul le médecin de PMI peut autoriser leur utilisation ; elles sont banalisées (rendues anonymes) au bout de six ans. Aucun autre fichier médical ne fait l'objet de telles précautions.
Le taux de couverture moyen de la population est de 93 % pour le premier certificat, mais il n'est que de 71 % pour le deuxième et de 67 % pour le troisième. Ce taux est stationnaire depuis 1985 et est inégal suivant les départements.
L'exploitation des résultats n'est pas informatisée dans tous les départements et lorsqu'elle est réalisée les logiciels informatiques utilisés sont très divers nuisant ainsi à une bonne coordination.
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