Examen en salle de travail

Le premier examen est pratiqué par l'accoucheur en salle de travail, immédiatement après l'accouchement.

Il convient d'évaluer l'état de l'enfant afin de mettre éventuellement rapidement en route les manoeuvres de réanimation. Les gestes suivants sont systématiquement réalisés : placer l'enfant sur une table chauffante ; aspirer bouche, pharynx, narines ; préciser rapidement les rythmes cardiaque et respiratoire, la qualité du cri, la couleur du bébé et les réponses à la stimulation cutanée. Ces cinq critères cotés de 0 à 2 déterminent le score d'Apgar qui est pratiqué à 1, 5 et 10 minutes de vie. Cette évaluation est le reflet de l'état de l'enfant à la naissance et guide les premiers gestes : un score supérieur ou égal à 8 à 1 minute est satisfaisant ; un score inférieur à 3 à 1 minute ou état de mort apparente nécessite une réanimation en urgence (idem si inférieur à 5 à 5 minutes). Un chiffre intermédiaire, témoin d'une souffrance néonatale, justifie une prise en charge adaptée.

Le premier examen vise également à dépister rapidement un certain nombre de malformations qui peuvent entraîner :

- soit la mort de l'enfant alors qu'un traitement chirurgical le sauverait ;

- soit des séquelles lourdes à supporter pour l'enfant, sa famille et la société.

A la naissance, la peau est recouverte du vernix caseosa, substance blanc grisâtre, graisseuse, très adhérente à la peau, plus épaisse au niveau des plis : cette substance enlevée va donner le lendemain une peau rouge qui, les jours suivants, va être l'objet d'une desquamation souvent importante. Les oedèmes sont possibles les premiers jours au niveau des mains, des pieds, voire des cuisses et sont une indication pour attendre la montée laiteuse et ne pas alimenter l'enfant pendant les premières heures.

L'examen clinique doit être méthodique.

- Il faut d'abord regarder le visage de l'enfant : ses yeux, son maxillaire inférieur, l'implantation de ses oreilles, vérifier le palais à la recherche d'une solution de continuité.

- Le nouveau-né est souvent micrognathe et son menton légèrement en retrait mais il existe parfois un rétro-micrognathisme qui fait partie du syndrome de Pierre Robin. Ce syndrome associe une hypoplasie du maxillaire inférieur et une fissure palatine postérieure. Le risque majeur est lié à la chute de la langue en arrière (glossoptose) ; celle-ci peut s'engager dans la fente palatine entraînant une asphyxie.

- Une autre anomalie beaucoup plus rare peut être rencontrée : l'atrésie des choanes. Une atrésie bilatérale est très mal supportée par le nouveau-né qui ne sait pas respirer par la bouche. On la soupçonnera sur un gonflement expiratoire des joues, une asymétrie de l'orifice narinaire, un écoulement nasal. On la prouvera par la butée d'une sonde introduite dans chaque narine. Le geste d'urgence est de placer une canule de Mayo afin d'assurer la libre respiration.

- Il faut ensuite introduire une sonde en plastique souple dans l'oesophage et l'estomac à la recherche d'une atrésie oesophagienne. En effet, l'obstruction et l'existence possible d'une fistule oesotrachéale entraînent un risque d'encombrement et d'infection pulmonaire qui aggrave considérablement le pronostic de l'intervention.

- Le thorax doit être examiné. Un bombement unilatéral accompagné de grands troubles respiratoires doit évoquer l'existence d'une hernie diaphragmatique majeure par brèche malformative, habituellement située à gauche et qui refoule le coeur à droite. Le ventre est vide, plat ou en cupule et les bruits du coeur entendus à droite. Cette symptomatologie doit conduire à demander une radiographie pulmonaire de face. Le transport en service spécialisé doit être immédiat après avoir placé une sonde gastrique et une sonde endotrachéale.

- Le coeur doit être ausculté. Mais on sait la difficulté du diagnostic des malformations cardiaques. Elles entraînent parfois une cyanose précoce, généralisée permanente, non améliorée par l'oxygénothérapie, dont l'intensité doit faire soupçonner, entre autres anomalies, une transposition des gros vaisseaux.

- L'abdomen doit être palpé. Il est normalement souple ainsi que la zone d'insertion du cordon. La section du cordon doit montrer deux artères et une veine. Le syndrome d'artère ombilicale unique conduit à rechercher systématiquement des malformations associées surtout digestives et rénales. L'omphalocèle est évidente. Elle apparaît comme une masse ronde, appendue à l'ombilic, à paroi translucide, avasculaire, laissant apercevoir son contenu : anses intestinales, associées ou non à une partie du foie.

- Dans le dos, l'existence d'une tuméfaction médiane traduit l'existence d'un spina bifida dont on précisera le degré (myéloméningocèle plus ou moins ouverte) et les troubles neurologiques qu'il entraîne (béance anale, troubles de la miction, paraplégie...).

- L'émission de méconium doit être notée soigneusement et l'examen du périnée est capital. Le diagnostic d'une imperforation anale est facile dans les formes basses puisque l'anus n'est pas ouvert, cependant qu'une fistule scrotale ou vaginale extériorise le trajet aberrant du méconium. Mais dans les formes hautes, il est nécessaire de monter une sonde rectale.

- L'émission des urines en jet des nouveau-nés doit être surveillée. La constatation d'une miction difficile, au compte-gouttes, chez un garçon, traduit le syndrome des valves de l'urètre postérieur qui, négligé, s'accompagne de lésions rénales graves.

- Les organes génitaux doivent être soigneusement examinés. La découverte d'un état intersexué pose deux problèmes :

- celui de ne pas déclarer abusivement un sexe déterminé ;

- celui de ne pas méconnaître une hyperplasie surrénalienne qui doit être soupçonnée devant tout hypospadias.

- La recherche systématique d'une dysplasie de la hanche est un geste clinique indispensable.

A la naissance, la hanche luxée est exceptionnelle mais on devra rechercher lors des manoeuvres une dysplasie ou une hanche luxable, par la mise en évidence d'un ressaut lors de la manoeuvre de Le Damany. Le nouveau-né est en décubitus dorsal, face à l'examinateur qui empaume les genoux fléchis sur les cuisses elles-mêmes fléchies sur le bassin, pouces sur la face interne des cuisses, annulaires et auriculaires repliés dans les creux poplités.

Dans un premier temps, on appuie de haut en bas, tandis qu'une pression du pouce vers l'extérieur et un mouvement d'adduction (rapprochement des genoux) cherchent à faire sortir la tête du cotyle pouvant déterminer un premier ressaut sur hanche luxable.

Dans un deuxième temps, une pression de l'index et du médius sur le grand trochanter associée à un mouvement d'abduction du fémur détermine un ressaut par réintégration dans le cotyle de la tête expulsée lors du temps précédent ou primitivement luxée et réductible. Ce ressaut est à différencier des simples craquements articulaires. Cet examen est difficile, demande une certaine expérience et doit être effectué dans les trois premiers jours de la vie car il peut disparaître en raison de l'augmentation du tonus musculaire.

Le ressaut peut être mou si le cotyle est très dysplasique et même être remplacé par un simple jeu de piston, dont la valeur séméiologique est aussi grande.

Une autre méthode pour apprécier la luxation de la hanche est de fixer le bassin en empaumant le pubis et le sacrum d'une main et en mobilisant le fémur de l'autre (Barlow).

La radiographie à la naissance n'a plus sa place dans le dépistage de la luxation congénitale de la hanche. L'échographie est dorénavant la méthode de choix qu'il est préférable d'effectuer à la fin du premier mois. Elle est indiquée lorsque existent des signes cliniques, des facteurs de risque en particulier une présentation du siège, des antécédents familiaux directs confirmés, diverses anomalies orthopédiques (torticolis, genu recurvatum, déformation sévère des pieds).

- Au moment de la naissance surviennent les modifications respiratoires (première inspiration, déploiement des alvéoles, création d'une capacité respiratoire fonctionnelle [CRF], chute des pressions pulmonaires) et hémodynamiques (chute des résistances capillaires, augmentation de la circulation pulmonaire, augmentation des pressions dans l'oreillette gauche entraînant la fermeture du trou de Botal et le non-fonctionnement du canal artériel qui va s'oblitérer).

Durant les premières heures de vie, le nouveau-né doit donc s'adapter à la vie extra-utérine et présente normalement un certain degré d'acidose et d'hypoxie. Toute pathologie notamment pulmonaire peut gêner cette adaptation qui alors doit être suivie par la mesure des gaz du sang (pression O2, et CO2), du pH sanguin, de l'excès de base.

Très tôt, pour certains dès la naissance, l'enfant sera mis au sein, ce qui favorisera la montée laiteuse. Il sera couché en décubitus latéral en alternant côté droit et côté gauche ; la position à plat ventre, un moment recommandée, ne se justifie plus en dehors de certains cas pathologiques.