Au cours du sixième ou du septième examen prénatal

Il est pratiqué une deuxième détermination du groupe sanguin A, B, O, Rhésus standard si nécessaire.

Au cours des sixième et septième examens prénatals (huitième et neuvième mois de grossesse), on renouvelle systématiquement chez les femmes à Rhésus négatif ou précédemment transfusées la recherche des anticorps irréguliers à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l'immunité n'est pas acquise.

La preuve que les six examens prénatals obligatoires, autres que le premier, ont été passés dans les délais fixés résulte de la production à l'organisme ou service dont relève l'allocataire d'une attestation d'examens mentionnant la date de ceux-ci. Elle conditionne le versement de l'APJE.

Sans aborder dans le détail ces consultations prénatales, il convient d'insister sur quelques points car il s'agit avant tout de suivre l'évolution d'une grossesse et d'en rechercher tous les signes cliniques révélateurs d'une complication possible.

- La prise de poids qui, en quarante semaines, doit être de huit à douze kilos (fonction de la taille de la mère). Cette prise de poids n'est pas régulière d'où l'intérêt d'établir une courbe. Toute déviation en plus ou moins doit attirer l'attention et dans certains cas déclencher des investigations.

- L'échographie permet de suivre la croissance du foetus (diamètre bipariétal et abdomen), de révéler les grossesses multiples et certaines anomalies. Trois échographies sont recommandées : une en début de grossesse pour préciser le terme, une de morphologie vers 20 à 22 semaines d'aménorrhée (SA), une troisième en fin de grossesse vers 34 SA.

- La prise de la tension artérielle : des chiffres de 14 maximum-9 minimum doivent alerter.

- L'examen des urines : il ne faut pas se contenter du diagnostic vague de « traces d'albumine ». Les urines doivent être prélevées correctement et un dosage quantitatif de l'albumine effectué éventuellement.

- Tout état fébrile doit faire rechercher une cause : examen clinique, examen des urines, hémoculture, et entraîner un traitement énergique par antibiotiques. S'il s'agit d'une listériose, un traitement par cures discontinues sera mis en place jusqu'à l'accouchement.

- Il existe des grossesses pathologiques (femmes ayant une cardiopathie, une néphropathie, un diabète, des convulsions, une malformation utérine, ayant été césarisées, ayant présenté des incompatibilités Rhésus graves...). Toutes ces grossesses doivent être suivies dans des centres équipés, en général au CHR.

A côté des grossesses indiscutablement pathologiques, il existe des grossesses à risque. On y retrouve les femmes jeunes (moins de 20 ans) ou âgées (plus de 38 ans), les grossesses nombreuses et/ou rapprochées, les antécédents d'avortement, de prématurité, les conditions de vie fatigantes (travail, déplacements, travail lourd à la maison), les mauvaises conditions socio-économiques (migrantes, femmes de manoeuvres, d'ouvriers agricoles, niveau d'études faible, femme isolée, insalubrité du logement).

Tous ces facteurs ont été codifiés par Papiernick dans un coefficient de risque d'accouchement prématuré (CRAP). Partant de ce score, Dubois a mis au point un coefficient de risque d'accouchement pathologique plus évolutif, établi dès la première visite et complété en notant les événements survenant ensuite au cours de la grossesse.

Un CRAP entre 5 et 10 nécessite une surveillance renforcée, entre 10 et 15, il s'agit en fait d'une grossesse pathologique, au-delà de 15, l'accouchement prématuré est presque certain.

Les examens prénatals, en dehors du premier, vont donc surtout être obstétricaux. Le dernier examen établira le pronostic de l'accouchement et de ce fait devrait être pratiqué par l'obstétricien.

Comme nous l'avons vu précédemment, la déclaration de grossesse ouvre certains droits.

- Le remboursement intégral des examens obligatoires.

- Le congé de maternité, variable selon les régimes de Sécurité sociale et selon le nombre d'enfants, varie de 16 à 28 semaines dont 6 à 8 ou 10 (droit d'option) en prénatal. Il peut être prolongé en cas de grossesse pathologique.

- Pendant ce repos, la femme salariée perçoit une indemnité égale à environ 90 % de son salaire de base.

- La préparation à l'accouchement : la femme peut bénéficier à partir du sixième mois de grossesse de huit séances de préparation à l'accouchement, données individuellement ou en groupe. Leur but est d'informer la femme sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement et sur les méthodes qui peuvent aider à les vivre dans les meilleures conditions. A partir du septième mois, elles vont permettre, grâce à un travail corporel et psychologique, à la femme de participer plus pleinement et plus sereinement à son accouchement.

- Les huit séances de préparation à l'accouchement sont remboursées par la Sécurité sociale.

- L'APJE est versée chaque mois à partir du quatrième mois de grossesse jusqu'au troisième mois de l'enfant sans condition de ressources des parents. Elle peut être prolongée jusqu'aux trois ans de l'enfant si les conditions de ressources sont inférieures aux limites fixées. Pour pouvoir en bénéficier, il faudra :

- respecter les délais de déclaration de grossesse et de passation des sept examens obligatoires ;

- soumettre l'enfant aux examens des huit jours, 9e et du 24e mois.

Un examen postnatal doit être obligatoirement effectué dans les huit semaines qui suivent l'accouchement. Il comporte un examen clinique général et gynécologique. C'est lors de cet examen que seront faites les investigations pour le choix éventuel d'une contraception et que seront proposées à la mère non encore immunisée la vaccination contre la rubéole et éventuellement contre l'hépatite B.