Examen du neuvième mois

Cet examen donne lieu à la rédaction du deuxième certificat obligatoire (tableau II).

Son but est :

- d'apprécier l'évolution de la croissance et le développement psychomoteur ;

- de rechercher des malformations ou anomalies méconnues lors des examens antérieurs. C'est ainsi qu'on découvre souvent un souffle systolique ;

- de dépister des anomalies neurologiques et en particulier sensorielles ;

- de vérifier que les vaccinations obligatoires ont bien été appliquées.

La consultation du carnet de santé et l'entretien avec la mère permettent de connaître rapidement les antécédents de l'enfant et en particulier son état lors de l'examen du huitième jour.

On notera les affections et les hospitalisations survenues depuis cette période et notamment la survenue possible de convulsions.

On contrôlera les pratiques alimentaires. A cet âge, l'enfant doit être à quatre repas à la cuillère, avoir un régime diversifié, recevoir un apport alimentaire vitaminique suffisant (jus de fruit ou hydrosols polyvitaminés, vitamine D - 800 à 1 200 unités par jour) et du fluorure de sodium (0,25-0,50 mg/j).

On précisera les conditions de vie : conditions de l'habitat, mode de garde de l'enfant : soit la mère à la maison, soit, si elle travaille, garde à la maison (par qui ?), placement en nourrice, en crèche traditionnelle ou familiale, changements de garde.

La durée du sommeil sera précisée : normalement, l'enfant doit dormir 11 à 12 heures la nuit, 1 h 30 le matin, 2 à 3 heures l'après-midi. On notera la prise éventuelle de médicaments, notamment de sédatifs le soir, devant faire rechercher un trouble de la relation de l'enfant et de son entourage.

 Examen clinique

 Développement somatique

Il sera apprécié par la prise des mensurations : poids, taille, périmètre crânien. Les chiffres trouvés seront reportés sur les courbes de croissance du carnet de santé qui, régulièrement tenues, permettent immédiatement de porter un jugement sur la vitesse de croissance.

- Le gain pondéral est important : le nourrisson aura doublé son poids de naissance à 6 mois, le triplera à 1 an. Une courbe de poids excessive, dépassant notamment le 97e percentile, conduit à rechercher une erreur de régime.

- A l'inverse, une courbe du poids insuffisante doit faire penser en particulier à une mucoviscidose et on sait qu'une baisse de la courbe de poids au moment de l'introduction de farine est un bon signe d'intolérance au gluten.

- La croissance en taille est très rapide : l'enfant, en un an, va grandir de 25 centimètres. Une insuffisance du développement statural sans déficit pondéral doit faire penser à une hypothyroïdie et faire pratiquer une mesure de l'âge osseux et un dosage de TSH et de la T4.

- Une insuffisance staturopondérale harmonieuse oriente vers une lésion organique (cardiopathie, néphropathie), une infection chronique ou récidivante (examen des urines) ou un problème psychosocial.

- La mesure du périmètre crânien est importante puisqu'elle reflète le développement du cerveau. A cet âge, la fontanelle antérieure est fermée mais on constate une dépression à son niveau. Un périmètre crânien excessif doit faire songer à une hydrocéphalie ou un épanchement sous-dural après avoir éliminé une macrocéphalie familiale. A l'opposé, un périmètre crânien insuffisant traduit une microcéphalie invitant à rechercher des signes neurologiques anormaux et un retard du développement psychomoteur.

Plus rarement une déformation du crâne avec soudure précoce des sutures et disparition des fontanelles fera porter le diagnostic de craniosténose.

Dès l'inspection, on pourra remarquer une pâleur cutanéomuqueuse liée à l'anémie hypochrome si fréquente à cet âge, que confirmera un taux d'hémoglobine inférieur à 11 g pour 100 ml. Cette anémie est facilement corrigée par un régime apportant du fer et on sait qu'elle peut être prévenue par un régime correct (apportant céréales et légumes verts) et l'utilisation des laits dits « de 2e âge » enrichis en fer (minimum 8 mg par litre).

 Peau

On notera l'état de la peau : l'évolution des angiomes plans ou tubéreux signalés précédemment, l'existence éventuelle d'une dermite ou d'un eczéma. Enfin, on recherchera soigneusement comme précédemment l'existence d'une cyanose discrète pouvant s'exagérer au cri et invitant à rechercher une cardiopathie.