Evaluation des réflexes

Les réflexes ostéotendineux peuvent être vifs, parfois diffusés, chez le nouveau-né en dehors des réflexes achilléens souvent absents. Le réflexe cutané plantaire peut être en flexion ou en extension et perd ainsi sa valeur sémiologique chez l'enfant de moins d'un an. Le signe de Rossolimo (la percussion de la base plantaire des orteils provoque leur flexion réflexe brusque) est observé chez le nouveau-né mais disparaît physiologiquement en quelques mois.

Les automatismes primaires ou réflexes archaïques sont le reflet du niveau de maturation cérébrale et leur évaluation est particulièrement importante chez le prématuré :

- réflexe de Moro : ce réflexe est provoqué par toutes les manoeuvres produisant une rapide extension de la nuque. Une des meilleures techniques consiste à coucher l'enfant sur l'avant-bras de l'examinateur, la tête maintenue fléchie par la main, l'autre main maintenant l'enfant en équilibre. Brusquement, la main qui soutient la tête s'étend, mettant la tête de l'enfant en extension et déclenchant le réflexe qui peut ainsi s'exprimer librement. Les membres supérieurs se mettent d'abord en abduction (bras en croix), les mains s'ouvrent puis les membres se rapprochent (embrassement). Le mouvement est symétrique. Son absence les premiers jours témoigne d'une lésion cérébrale sérieuse et il doit avoir disparu au quatrième mois. Il permet également de dépister un déficit moteur unilatéral modéré par une asymétrie de la manoeuvre ;

- réflexe de succion dont la force et la rythmicité sont évaluées au doigt. Son absence chez un nouveau-né à terme traduit une atteinte cérébrale et, chez le prématuré, une insuffisance de force musculaire. Dans les deux cas, il faut nourrir l'enfant par gavage ;

- réflexe d'agrippement :

- aux mains : une stimulation de la face palmaire provoque la fermeture des doigts. Normalement, le réflexe disparaît entre 2 et 4 mois pour faire place à la préhension volontaire.

- Si par l'intermédiaire de cette prise, on effectue une traction (tiré-assis), une réaction en chaîne se déclenche ; la contraction diffuse à l'avant-bras, au bras, à l'épaule et au cou. L'enfant peut ainsi être soulevé du plan du lit ;

- aux pieds : les orteils se fléchissent sur le pouce de l'examinateur exerçant une pression à leur base. Le réflexe aux pieds persiste normalement jusqu'à dix ou douze mois ;

- réflexe de marche : soutenu debout et incliné en avant avec les pieds touchant la table, le nouveau-né répond par une alternance de flexions et d'extensions des membres inférieurs ;

- réflexe d'allongement croisé : l'enfant étant en décubitus dorsal, on maintient une jambe en extension par une pression sur le genou. On stimule alors la plante du pied correspondant. Au niveau du membre resté libre, on constate une flexion puis une extension avec adduction portant le pied libre à la rencontre du pied stimulé ;

- réflexe des points cardinaux : une stimulation douce péribuccale entraîne une ouverture et une rotation de la bouche et de la tête du côté de l'excitation.

L'apparition des réflexes archaïques se fait de la tête aux pieds. Un bon réflexe de la marche et d'allongement croisé témoigne d'un nouveau-né mature.

Enfin, plus récemment, Grenier a décrit une motricité libérée d'origine corticale chez le nouveau-né alors que l'examen clinique classique n'explorait que la motricité sous-corticale.

 Abdomen

L'abdomen est volontiers légèrement météorisé, facilement dépressible. Un diastasis des droits est banal ; le foie peut déborder le rebord costal de 1 à 2 cm ; la rate n'est pas palpable. Le cordon doit se dessécher à ce moment-là et tomber. La palpation des reins est souvent aisée à cet âge, surtout à gauche.

 Vue et audition

Dans la recherche d'un dépistage précoce des handicaps sensoriels, il a été proposé un examen soigneux de la vue et de l'audition.

- Pour l'appareil oculaire, rechercher :

- les anomalies des paupières, absentes (ablépharie) ou manquantes en partie (coloboma), soudées (ankyloblépharon), étroites (blépharophimosis), un angiome de la paupière pouvant entraîner ultérieurement une amblyopie ;

- la dimension des yeux : microphtalmie (et à l'extrême anophtalmie) ou buphtalmie.

- En s'aidant d'une lampe ou mieux d'un ophtalmoscope, on appréciera :

- la transparence de la cornée en l'éclairant de préférence latéralement ;

- l'état de la pupille ;

- l'état du cristallin :

- pupille en trou de serrure du colobome ;

- pupille de couleur acajou de l'aniridie ;

- pupille blanche par atteinte du cristallin (cataracte) ou par anomalie rétrocristallinienne.

- Par ailleurs, on recherchera :

- le réflexe d'attraction à la lumière douce : l'enfant est maintenu verticalement, une main soulevant la tête, face à la fenêtre, l'enfant fixant la lumière. On le fait tourner sur lui-même. Au début de la rotation, il continue à fixer la lumière, puis il la perd pour la rattraper du côté opposé, en tournant les yeux.

- le réflexe photomoteur qui doit être vif et se maintenir ;

- la motilité des yeux, le réflexe des yeux de poupée japonaise : les yeux ne bougent pas lorsqu'on fait tourner la tête de l'enfant.

- Pour l'audition, rechercher : une réaction au bruit en utilisant au mieux le babymètre de Veit et Bizaguet qui délivre un bruit blanc à des intensités variables.

Les réactions de l'enfant sont très diverses, parfois évidentes (arrêt des mouvements, grimaces, réflexe palpébral, sursaut, réflexe de Moro), parfois difficiles à noter (changement de rythme respiratoire). Elles ne peuvent être immédiatement recherchées une deuxième fois. Cet examen, difficile, est cependant nécessaire en cas d'antécédents familiaux de surdité et recommandé en cas d'antécédents pathologiques personnels. On sera parfois amené à demander des méthodes électrophysiologiques objectives telles que les otoémissions acoustiques provoquées ou des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral.