Examens de 1 à 24 mois

Les vingt examens systématiques dont bénéficient gratuitement tous les enfants français au cours des six premières années de vie sont naturellement tous importants.

Il nous semble cependant nécessaire d'insister sur les examens du 9e et du 24e mois qui donnent lieu à l'établissement d'un certificat médical obligatoire. Ce certificat n'a de valeur que si l'examen est correctement effectué.

Chaque examen durant les cinq premières années de vie devrait se faire en présence des parents : c'est le plus souvent la mère qui est présente bien que le nombre de pères assistant à la consultation soit en augmentation.

L'entretien avec les parents est toujours très important :

- pour juger de la situation familiale dans laquelle vit l'enfant ;

- pour donner les conseils nécessaires aux parents (éducation sanitaire).

Le point de départ est l'examen du carnet de santé de l'enfant qui, bien tenu, donne rapidement des renseignements précis sur :

- les antécédents de l'enfant : antécédents familiaux, grossesse, accouchement, croissance, courbes de poids, taille, périmètre crânien, développement psychomoteur et intellectuel, vaccinations, régime : vitamine D, fluor ;

- la famille, les conditions socio-économiques, le mode de vie...

- Le carnet de santé est un bon moyen de commencer l'entretien avec la mère. Bien tenu, il permet de la féliciter. Manquant ou incomplet, il peut être la traduction d'un manque d'intérêt, souvent inconscient, qui invite à explorer les relations parents-enfants. Par exemple, on s'enquerra des raisons qui font que l'enfant n'est pas vacciné : ignorance, insouciance, plus rarement opposition aux vaccinations. On demande ensuite aux parents s'ils ont quelque chose à signaler au sujet de l'enfant et, pour les aider, on demande s'il mange bien, s'il dort bien.

L'examen ensuite, bien que variable suivant l'âge de l'enfant, sera systématique et explorera toujours :

- le développement somatique : poids, taille (ou longueur couchée), périmètre crânien dont les mesures viendront actualiser les courbes ;

- le développement psychomoteur et intellectuel ;

- l'état de la vue, de l'audition, de la dentition ;

- l'alimentation.

Au cours des cinq premiers mois de la vie, on appréciera :

- la tenue de la tête (1 à 2 mois) ;

- l'apparition du sourire-réponse (2 mois) ;

- la disparition des réflexes archaïques (3 à 5 mois) ;

- l'ouverture des mains ;

- l'évolution du tonus ;

- le développement des fonctions visuelles permet l'analyse la plus fine, on notera successivement : fixation, puis convergence, poursuite oculaire dans les deux directions (horizontale puis verticale), enfin synergie des mouvements de la tête et des yeux.

Le cinquième examen systématique, celui effectué au quatrième mois, est détaillé dans le carnet de santé bien que ne donnant pas lieu à production d'un certificat médical. A cet âge en effet, le maintien de la tête doit être obtenu ainsi que le sourire-réponse. Le régime alimentaire doit commencer à se diversifier et les premières vaccinations doivent avoir été entreprises.

L'examen de 6 mois permet de préciser l'évolution de l'enfant :

- l'enfant doit avoir une alimentation diversifiée avec lait 2e âge et c'est le moment optimal du sevrage ;

- les premières vaccinations (diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus b, BCG, poliomyélite) sont terminées ou en cours ;

- l'examen neurologique et l'évaluation du développement psychomoteur du nourrisson passent par le dialogue avec les parents. L'enfant est ensuite observé alors qu'il est en « sécurité » : habillé, sur les genoux de sa mère, dans une pièce calme, sans intervention extérieure durant le temps de l'examen. A partir de l'âge de 6 mois, il faut souvent débuter l'examen par une phase de mise en confiance, par exemple en lui proposant un petit cube coloré posé sur la main de l'examinateur. L'enfant va le prendre, le manipuler, puis à partir de 8 à 10 mois un jeu d'échange peut s'installer avec l'examinateur.

- L'évaluation peut alors commencer. L'examen neurologique somatique se fera dans un second temps, en terminant par la mesure du périmètre crânien, qui déclenche souvent des pleurs. A 6 mois, la tenue de la tête est ferme et l'enfant la tourne aisément vers la source d'un bruit produit à l'horizontale ;

- il se tient assis avec appui et debout supporte une partie de son corps ;

- sur le ventre, il soulève la tête et les épaules, il est capable de se retourner ;

- la coordination entre les mains se développe et il commence à passer un objet d'une main à l'autre. Il est capable de prendre un cube sur la table ;

- il sourit au miroir et commence à reconnaître les visages familiers et étrangers.

Tout signe anormal doit faire l'objet d'un examen plus approfondi au besoin par un spécialiste. Ainsi en est-il d'un strabisme, d'une position anormale des mains et des pieds, d'une asymétrie du tonus...

Certains cas : anxiété de la mère, réponses pauvres aux personnes ou aux objets, absence ou rareté du sourire, absence d'intérêt aux jouets..., doivent éveiller l'attention, faire étudier le milieu dans lequel l'enfant vit et conduisent à revoir l'enfant un mois plus tard, sans attendre l'âge de 9 mois.

S'il s'agit d'un prématuré, il faut tenir compte de l'âge corrigé, c'est-à-dire l'âge de l'enfant à partir du début de la grossesse. Cependant, le « rattrapage » de développement avec les enfants nés à terme se fait entre le troisième et le sixième mois environ. Les performances de l'ancien prématuré sont donc celles de l'enfant né à terme, dans le deuxième semestre de la vie.