Examen au cours de la première semaine

C'est le premier examen donnant lieu à l'établissement d'un certificat médical (tableau I).

Il a pour but d'apprécier l'adaptation de l'enfant à la vie extra-utérine et pour cela doit être pratiqué le plus tard possible, voire le huitième jour. Ainsi sera-t-il plus facile d'apprécier le bon établissement de l'alimentation, la remontée du poids, la cicatrisation de l'ombilic, la disparition de l'ictère physiologique.

Il peut être pratiqué au retour à domicile ; toutefois l'examen en maternité offre des facilités :

- l'enfant et la mère sont disponibles toute la journée ;

- les conditions matérielles d'examen sont bonnes : installation, aide de la puéricultrice ou de la sage-femme, présence et disponibilité de la mère ;

- il est possible de connaître les conditions de l'accouchement et quelquefois celles de la grossesse ;

- enfin, les services administratifs de la maternité peuvent aider la famille pour certaines formalités comme l'envoi dans les délais voulus à la CAF, de l'attestation qui accompagne le certificat.

C'est un examen difficile car s'adressant à un enfant apparemment normal. Toute pathologie ou anomalie évidente au cours des premiers jours de vie aura entraîné des examens complémentaires et même le transfert du nouveau-né dans un centre spécialisé. De même, tout nouveau-né « à risque » (diabète, intoxication chez la mère, toxémie gravidique, accouchement difficile, nouveau-né refroidi, etc.) aura fait l'objet d'une surveillance régulière. Pour dépister une anomalie latente, l'examen doit être complet et conduit systématiquement, de préférence, par un pédiatre néonatologiste.

Conditions générales de l'examen

L'examen doit se dérouler dans des conditions favorables : pièce calme et chaude, l'enfant nu placé sur une table recouverte d'un matelas caoutchouté.

L'examen sera fait à un moment où l'enfant est vigilant, évitant la période qui suit les repas et celle qui les précède. Il faut obtenir que l'enfant soit réveillé, puisse ouvrir ses yeux et ne crie pas (pour cela, se rappeler que le cycle de sommeil chez l'enfant nouveau-né est de deux heures et demie).

Il est indiqué de pratiquer l'examen en présence de la mère ; le médecin en profitera pour lui donner quelques conseils pratiques : alimentation, sommeil, sorties, mouvements à faire exécuter à l'enfant, jouets, vaccinations à pratiquer, rôle de la mère et de la famille dans le développement de l'enfant.

L'examinateur doit disposer de temps et être aidé par une infirmière ou une auxiliaire.

Enquête anamnestique

Elle a du être faite pendant la grossesse et consignée dans le carnet de santé-maternité de la mère.

Elle est indispensable pour une bonne prise en charge adaptée à chaque nouveau-né car les résultats de cette enquête permettront d'orienter l'examen du nouveau-né en fonction des éléments susceptibles de retentir sur l'état de l'enfant.

Il en est de même pour les modalités de l'accouchement.

Examen physique

 Mensurations

Poids, taille, périmètre crânien doivent être mesurés systématiquement et les mensurations portées sur le carnet de santé.

Rappelons qu'il faut être deux pour mesurer la longueur couchée et que la mesure du périmètre crânien doit être répétée deux ou trois fois.

Ces chiffres seront appréciés en fonction de l'âge gestationnel sur les courbes de croissance intra-utérine (courbes françaises) :

- poids de naissance moyen « à terme » : 3,390 kg ± 0,440 ;

- taille de naissance moyenne « à terme » : 50 cm ± 2 ;

- périmètre crânien de naissance moyen « à terme » : 35 cm ± 0,8.

Toutes ces notions sont capitales pour apprécier si l'on a affaire à un enfant pathologique ou dans les limites considérées comme normales (± 2 déviations standards (DS) ou entre les 3e et 97e percentiles, en tenant compte de la taille de la mère). Elles sont aussi nécessaires pour apprécier la croissance ultérieure de l'enfant.

 Evaluation de l'âge gestationnel

Chaque nouveau-né est classé en fonction de deux critères :

- la maturité : à terme (né entre 37 et 42 SA), prématuré (né avant 37 SA), postmature (né après 42 SA) ;

- la trophicité : eutrophique (poids entre le 3e et le 97e percentile pour l'âge gestationnel), hypotrophique (poids inférieur au 3e percentile), hypertrophique (poids supérieur au 97e percentile).

Cette évaluation est capitale car les risques encourus et la prise en charge sont différents pour chaque catégorie.

Néanmoins chacun des éléments évaluant l'âge gestationnel peut être mis en défaut. Ainsi la date des dernières règles est imprécise dans 30 % des cas mais la première échographie foetale faite avant 12 SA permet généralement de dater la grossesse à cinq jours près ; le poids peut être modifié par une pathologie : ainsi des enfants pesant moins de 2 500 g à la naissance peuvent être des nouveau-nés « à terme » et inversement, un nouveau-né de mère diabétique à 35 semaines peut parfaitement peser plus de 3 000 g.

Aussi, deux éléments de l'examen seront essentiels dans ces cas difficiles pour tenter d'évaluer l'âge gestationnel du nouveau-né :

- l'examen neurologique et, en particulier, l'évaluation du tonus des membres, du tronc et du cou ;

- l'aspect de l'enfant et l'évaluation des critères de Farr : aspect de la peau, des cheveux, du lanugo, des plis plantaires, du mamelon, des organes génitaux, élasticité du pavillon de l'oreille, auxquels on peut ajouter la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas modifiés en cas d'hypotrophie foetale et permettent de diagnostiquer la pré- ou post-maturité.

 Inspection

Elle se fera sur un nouveau-né totalement nu, avant toute mobilisation intempestive évitant ainsi agitation et cris.

- Attitude de l'enfant : dans le décubitus dorsal, les membres sont fléchis, les poings fermés, la tête tournée sur le côté ; dans le décubitus ventral, la tête est mal dégagée, les membres supérieurs sont fléchis le long du thorax, les membres inférieurs fléchis soulevant le bassin.

- Anormalement, on pourra noter que les membres sont en demi-flexion ou étendus d'un côté ou des deux (valeur de l'asymétrie), que les orteils sont hyperfléchis ou en éventail.

- Motilité : le nouveau-né, être apparemment sous-cortical, n'a pas de mouvements volontaires mais présente des gesticulations désordonnées. Toute immobilité doit attirer l'attention surtout si elle persiste lors d'une excitation (paralysie du plexus brachial, atteinte musculaire). On recherchera des trémulations, mouvements de grande amplitude, durables, existant au repos ou survenant lors des stimulations. Elles sont à différencier des trépidations, mouvements vibratoires de petite amplitude survenant à l'occasion des mouvements et des clonies, secousses plus lentes, répétées, localisées, rythmiques, correspondant à des mouvements convulsifs. Les phénomènes toniques de raideur en extension d'un membre ont la même signification ; parfois des mouvements d'enroulement des avant-bras, des poignets et des doigts évoquent une atteinte des noyaux gris.

- Respiration : elle est régulière, 40 à 60 mouvements par minute, de type abdominal, le thorax bouge peu, le temps inspiratoire est égal au temps expiratoire. Le cri est vigoureux. On notera l'existence éventuelle de signes de lutte cotés par le score de Silverman : gasps, pauses respiratoires, tirage, balancement thoracoabdominal, anomalies du cri.

- Aspect de la peau : la peau est habituellement de coloration rosée. Un aspect marbré, réticulé de la peau (livedo) n'a pas de signification péjorative mais traduit simplement une instabilité vasomotrice.

Les cheveux sont très fins et une pilosité (lanugo) peut être retrouvée sur d'importantes parties du corps : front, joues, épaules, dos, cuisses.

Le nouveau-né est souvent porteur de petites télangiectasies, d'angiomes plans, sur la nuque, l'arête du nez ou les paupières. Ces éléments disparaissent à la fin de la première année et ne nécessitent jamais de traitement. Ils sont à différencier de certains angiomes plans localisés ailleurs et surtout des angiomes tubéreux.

Des zones pigmentées de teinte bleu ardoise, à contours nets, sur les fesses, le dos ou sur d'autres régions se voient chez la moitié des nourrissons de race noire et parfois chez ceux de race blanche. Bien qu'appelées taches mongoliques, elles n'ont aucune signification ethnique.

Un rash est fréquent les premiers jours, fait de macules, de papules de la taille d'une lentille avec un centre blanchâtre acuminé. Les éléments sont disséminés et prédominent au tronc. Ils apparaissent vers le deuxième, troisième jour et sont visibles jusqu'à la fin de la première semaine. Appelée sans raison « érythème toxique », cette éruption est fugace et bénigne.

Le milium est constitué de petits amas sébacés nombreux, minuscules, de la taille d'une tête d'épingle, sur le nez. Ils disparaissent spontanément.

Toute modification de couleur des téguments sera notée : une pâleur inciterait à rechercher d'autres signes d'anémie (ou de choc).

Systématiquement sera recherchée l'existence d'ictère, de purpura, de cyanose. Si cette dernière peut être évidente et généralisée, elle peut également être discrète. Il faut alors la rechercher avec soin à la lumière du jour, au niveau des lèvres, des ongles. Elle peut n'apparaître qu'aux cris.

Chez le nouveau-né, aucune valeur ne sera accordée à la cyanose uniquement localisée au visage après accouchement céphalique et circulaire serré du cordon. Elle est alors souvent associée à un purpura pétéchial lui aussi localisé à la face.

L'examen systématique se poursuivra de haut en bas.

 Au niveau du crâne

On perçoit normalement très bien la grande fontanelle losangique ; on appréciera les sutures qui ne doivent être ni largement ouvertes (hydrocéphalie) ni fermées (craniosténose).

Enfin, peuvent exister une bosse sérosanguine, un céphalhématome.

La bosse sérosanguine est un épanchement cutané dont les dimensions sont proportionnelles à la durée du travail. Elle va se résorber en quelques jours.

Le céphalhématome est un épanchement sous-périosté qui invite à rechercher d'autres hémorragies (fond d'oeil) et même à pratiquer une radiographie du crâne. Il est plus long à se résorber mais la surinfection est exceptionnelle.

Dans les deux cas, il s'agit d'une tuméfaction mais le céphalhématome est limité par un bourrelet et bien localisé à un os alors que la bosse sérosanguine peut chevaucher une suture.

 Au niveau du visage

Dès la naissance auront été diagnostiqués, nous l'avons vu, l'imperforation des choanes ou le syndrome de Pierre Robin. Seront étudiés ou recherchés : l'obliquité des fentes palpébrales, l'écartement des yeux (hypertélorisme), l'implantation des oreilles, le rétrognathisme, une fente labiale et d'autres anomalies.

 Au niveau du cou

On recherchera l'existence éventuelle d'un pterygium coli (pli cutané s'étendant du cou à l'épaule), d'un goitre, d'une tuméfaction latérale pouvant faire évoquer le diagnostic d'hématome du sterno-cléido-mastoïdien.

 Au niveau du thorax

Noter la forme du thorax. Nous avons vu précédemment les signes des hernies diaphragmatiques.

Il peut exister normalement une tuméfaction des seins pouvant atteindre la dimension d'une noix et dont la pression fait sourdre une sérologie laiteuse. Cette tuméfaction mammaire, improprement appelée parfois « mammite », n'est que le reflet de l'action des hormones maternelles sur la glande mammaire. Elle disparaît en quelques jours et il est exceptionnel qu'elle s'infecte.

 Au niveau de l'abdomen et du dos

L'abdomen est proéminent mais souple. On notera l'aspect du cordon et l'existence éventuelle d'une hernie ombilicale.

A la base de la colonne vertébrale existe souvent une dépression sans signification pathologique : la fossette coccygienne. Mais lorsque existent dans cette région naevi, masse lipomateuse, touffe de poils, il faut se méfier d'un défaut de fermeture du tube neural, faire un examen neurologique attentif et demander une radiographie ou mieux une échographie du rachis lombosacré.

 Au niveau du périnée

L'examen des organes génitaux ne doit pas être oublié.

- Chez la fille : la vulve est antérieure, les grandes lèvres sont peu développées, le clitoris et les petites lèvres apparaissent plus saillants, nettement oedématiés les premiers jours. La crise génitale s'accompagne d'une sécrétion vaginale assez abondante persistant une dizaine de jours. Chez l'enfant « à terme », cet écoulement peut même être hémorragique.

- L'examen de l'hymen sera systématique si l'on découvre une tumeur abdominale (hydrométrocolpos).

- Chez le garçon : on examinera la verge à la recherche d'une anomalie d'abouchement de l'urètre (hypospadias). On notera : la position des testicules, la dimension de l'anneau et l'existence d'une éventuelle hernie inguinale ; l'hydrocèle vaginale est banale : tuméfaction bien limitée, rénitente, habituellement unilatérale, régressant spontanément en quelques semaines.

Une miction difficile, au compte-gouttes, traduit le syndrome des valves de l'urètre postérieur dont le traitement est urgent pour éviter des lésions rénales graves.

Nous avons signalé l'examen de l'anus et le dépistage d'une éventuelle imperforation anale.

Durant les premiers jours de vie, l'enfant émet un méconium, substance noire, collante, poisseuse. Tout retard d'émission du méconium (plus de 18 heures) doit faire envisager notamment un mégacolon congénital ou une mucoviscidose. En cas d'ictère, il ne faut pas négliger de regarder la couleur des selles : des selles décolorées « mastic » doivent faire évoquer le diagnostic d'atrésie des voies biliaires.

 Au niveau des membres

Noter une polydactylie, une main bote.

Examiner les plis palmaires ; l'existence d'un pli palmaire médian est un signe fréquent dans les aberrations chromosomiques et une brachymésophalangie du V se voit dans les trisomies 21.

Le pied est normalement fléchi sur la jambe mais l'existence d'un pied bot implique un traitement immédiat.

Nous avons vu l'importance de rechercher une anomalie de la hanche et décrit le signe du ressaut de Le Damany qu'il vaut mieux avoir recherché plus tôt mais dont on pourra noter la persistance invitant à mettre l'enfant en position d'abduction et à surveiller l'évolution.

 Examen cardiovasculaire

- L'auscultation se fera dans le calme, au besoin après un biberon, avec un stéthoscope de petit diamètre, réchauffé.

- Le rythme cardiaque d'un nouveau-né est plus rapide que celui d'un enfant ou d'un adulte, de 120 à 140 battements par minute au repos.

- La découverte d'un souffle systolique à cet âge de vie doit entraîner une surveillance répétée, mais elle n'a pas une signification univoque :

- 80 à 90 % des souffles perçus au cours des 24 à 48 premières heures de vie ne sont plus perçus après le troisième mois ;

- chez 20 % des enfants décédés au cours du premier mois de vie par cardiopathie congénitale, aucun souffle n'avait été entendu.

- La palpation des pouls périphériques doit être systématique, en particulier celle des pouls fémoraux pourtant difficile.

- La tension artérielle (TA) sera prise au flush ou mieux au Doppler en dehors de tout cri ou agitation. Chiffres normaux chez le nouveau-né : systolique 59 mm, ± 12 mm de mercure. Cette technique longue devra être utilisée lors de toute anomalie de palpation des pouls en comparant la TA aux membres supérieurs et inférieurs.

L'examen est complété par l'auscultation du crâne, des vaisseaux du cou et de l'abdomen à la recherche d'un souffle vasculaire.

 Examen pulmonaire

L'examen de cet appareil comporte les mêmes temps que celui de l'adulte. Néanmoins, il nécessite une certaine expérience, du fait de la rapidité du rythme et de l'encombrement pulmonaire à cet âge ; il doit comporter la recherche d'une glossoptose, d'une division palatine (syndrome de Pierre Robin).

 Examen neurologique

L'examen neurologique du nouveau-né peut être variable, dépendant de son état d'éveil, de sa faim, de son irritabilité. Il est d'ailleurs important de noter la succession de ces phases au cours du nycthémère. L'examen neurologique sera répété s'il n'a pas été fait dans les conditions optimales, l'enfant éveillé, calme, ou s'il existe un doute sur sa normalité. Il commence par l'observation de la motilité spontanée de l'enfant qui doit être riche et symétrique. L'enfant fléchit les membres, décolle les racines, présente des mouvements fins, délie les doigts (une attitude permanente poing fermé, pouce en adduction peut traduire une hypertonie d'origine centrale). Dès ce premier contact avec l'enfant, on peut noter ses réactions aux bruits, à la lumière sur lesquelles nous reviendrons.

 Evaluation du tonus

Le tonus actif tient sous sa dépendance l'attitude de repos, la mobilité et surtout les grandes réactions motrices de redressement.

- Redressement de la tête : l'enfant couché sur le dos est tiré par les poignets comme pour l'asseoir (tiré-assis). On recherchera la réaction en chaîne avec mise en contraction des muscles de l'avant-bras et du bras, de l'épaule et du cou. La tête reste dans le plan du tronc, pendant quelques secondes, avant que le tronc ne soit à 90° du plan. Cette épreuve explore le tonus des fléchisseurs du cou.

- En position assise, la tête oscille puis tombe en avant lorsqu'on penche l'enfant. Dans cette position, on voit l'enfant essayer de soulever la tête, le menton s'écarte du thorax. Cette manoeuvre explore les extenseurs.

- Redressement global de l'axe corporel : l'enfant maintenu en position debout prend appui sur le plan du lit ; survient alors une réaction d'extension en chaîne : extension des jambes sur les pieds, des cuisses sur les jambes, du bassin sur les cuisses, puis du tronc, enfin de la tête.

- Réaction posturale en décubitus latéral : l'enfant couché sur le côté est soulevé du plan du lit. Il présente une incurvation du tronc du côté homolatéral et une flexion du membre inférieur controlatéral. Dans cette position, l'enfant essaie de redresser l'axe.

- Le tonus de fond ou tonus périphérique est apprécié par l'étude des angles :

- angle talon-oreille : l'enfant en décubitus dorsal, les membres inférieurs sont maintenus en extension dans l'axe du tronc et fléchis sur le bassin pour élever les talons à la verticale puis vers l'oreille de l'enfant. Normalement la flexion ne dépasse pas 90° chez le nouveau-né à terme ;

- angle poplité : l'enfant en décubitus dorsal, cuisse à angle droit, on étend la jambe sur la cuisse en exerçant une pression sur le tendon d'Achille. A un moment on sent une résistance ; on mesure alors l'angle de la jambe sur la cuisse. Il est normalement de 90° ;

- dorsiflexion du pied : la jambe est maintenue en extension, le pied fléchi sur la jambe, l'angle de 0° à la naissance va atteindre 20° en quelques jours ;

- angle des adducteurs : les membres inférieurs allongés sont écartés et font un angle de 110°. On notera surtout une asymétrie de l'écartement ;

- signe du foulard : on porte la main vers l'épaule opposée. Cette manoeuvre rencontre une certaine résistance empêchant d'atteindre l'épaule (foulard = 0). Le signe est noté 1 si la main atteint l'épaule et 2 si le bras « s'enroule autour du cou ». On peut également noter la position du coude par rapport au mamelon au cours de la manoeuvre.

L'étude du tonus périphérique est complétée par l'évaluation du ballant des extrémités qui doit être symétrique et par la mobilisation passive articulaire à la recherche d'une hyperlaxité ligamentaire ou, au contraire, de rétractions tendineuses.