Examen du 24e mois

Au cours de l'examen sera effectué un bilan du développement somatique, neurologique et psychoaffectif de l'enfant. Le terme bilan implique qu'on envisage l'évolution de ces différents paramètres et qu'on étudie les différents facteurs, non seulement médicaux mais aussi familiaux et sociaux, qui interviennent dans cette évolution.

L'examen peut permettre de déceler une anomalie jusque-là passée inaperçue ou acquise, de suivre l'évolution d'une anomalie antérieurement diagnostiquée et traitée.

L'examen se fera en présence de la mère ou mieux des parents, permettant d'apprécier les relations des parents et de l'enfant et même des parents entre eux. C'est aussi l'occasion d'établir un dialogue et de donner des conseils aux parents. L'interrogatoire et l'examen du carnet de santé renseignent sur les affections qu'a pu présenter l'enfant : affections respiratoires, notamment des voies aériennes supérieures, otites, plus rarement infections urinaires qui ont dû faire penser à une malformation de l'appareil urinaire et, enfin, convulsions allant de la convulsion hyperpyrétique aux différentes formes de comitialité.

- A deux ans, l'enfant est capable de manger seul à la cuillère et doit recevoir une alimentation diversifiée et équilibrée, comportant un bon apport vitaminique et 0,50 à 0,75 mg de fluorure de sodium. On recommandera de ne pas donner de glucides entre les repas (prévention des caries dentaires).

- Le sommeil nocturne est de douze heures, et après le déjeuner l'enfant dort une à deux heures.

- Les mensurations préciseront le poids, la taille, le périmètre crânien (tableau IV).

- Surtout l'enregistrement de ces mensurations sur le carnet de santé et la mise à jour des courbes permettront de juger de la vitesse de croissance. Tout retard de croissance staturopondérale devra faire rechercher sa cause. Alors qu'à la naissance la taille dépend largement des conditions de la vie intra-utérine, durant les 18 premiers mois de la vie, l'enfant va échapper aux influences de la vie intra-utérine, avec une mise en place progressive d'une courbe de croissance conforme à son potentiel génétique propre, qui dépend largement de la taille parentale, qu'il est bon de connaître et de noter. La longueur de l'enfant comporte alors une valeur prédictive, atteignant la moitié de la taille définitive entre 18 mois et 2 ans. Les résultats des mensurations du périmètre crânien doivent être rapportés à l'âge et non à la taille ou au poids.

- L'éruption dentaire n'est pas encore terminée mais 16 dents existent déjà sur les 20 qui marquent la dentition de lait.

- L'examen général n'a rien de particulier. On regardera, comme à 9 mois, l'état de la peau et de la cavité buccale.

- L'examen sensoriel est déjà plus facile mais les gros troubles auront été dépistés auparavant pour la vision. Il se peut que le strabisme n'ait pas encore été diagnostiqué.

 Examen de la vision

L'attention peut être attirée par des petits signes : clignement des yeux ou attitude tête penchée, enfant indifférent à ses jouets, enfant qui bute ou tombe souvent.

La mesure de l'acuité visuelle peut se faire par des jouets miniaturisés de Sheridan (peu connus en France) ou, pour une partie des enfants, au moyen d'optotypes que l'enfant doit montrer par appariement en vision de loin (tests-images notamment ceux de l'échelle de Pigassou).

Il y aura même intérêt à demander systématiquement l'examen par un ophtalmologiste lorsque existent des antécédents familiaux. L'étude de la réfraction sur cycloplégie permettra de préciser et de corriger une myopie, une hypermétropie (normale de 1 à 2 dioptries à cet âge), un astigmatisme. Il faut insister sur l'anisométropie (différence de réfraction entre les deux yeux) souvent responsable d'amblyopie.

 Examen de l'audition

Pour l'audition, un certain nombre de signes peuvent attirer l'attention : l'entourage a noté que l'enfant ne tourne pas la tête lorsqu'on l'appelle, lorsqu'une porte se ferme violemment, quand on entre dans la pièce, que l'enfant est apathique avec parfois des colères violentes. C'est souvent, nous l'avons vu, des troubles du langage qui doivent conduire à rechercher une audition déficiente. L'audition sera testée comme au 9e mois.

Une impédancemétrie est facilement réalisable, notamment en cas de suspicion de pathologie de l'oreille moyenne.

 Examen neuropsychique

L'examen neuropsychique sera pratiqué minutieusement.

Les principaux items du test de Denver à apprécier sont pour :

- la motricité globale : marche à reculons, lance une balle, monte des marches et les descend, donne un coup de pied dans une balle, pédale, sautille sur place ;

- la motricité fine : gribouille spontanément, retire la pastille du flacon, effectue une tour de 4 à 8 cubes, copie un travail vertical ;

- le langage : montre les parties du corps, fait une phrase de deux mots, suit deux ou trois directions, nomme une ou plusieurs images, dit nom, prénom puis sexe, utilise le pluriel ;

- la sociabilité : lave et sèche ses mains, met ses chaussures, enlève un vêtement, demande son pot, se sert d'une cuillère, est propre le jour puis la nuit, joue en groupe.

Les items du Brunet-Lezine sont assez semblables : coup de pied dans le ballon sur ordre, tour de six cubes, essaie de plier le papier en deux, imite un trait, place trois morceaux sur la planchette, nomme deux et montre quatre images, monte et descend seul l'escalier, phrase de plusieurs mots, se nomme par son prénom, aide à ranger ses affaires.

L'enfant à cet âge peut présenter des troubles du comportement social. Le fait qu'il réalise son identité en tant qu'individu semble à l'origine de ce qu'on appelle la phase d'opposition ou de négativisme : l'enfant dit non à tout, ce qui est pour lui une manière de s'affirmer. Il ne faut, ni vouloir briser brutalement la révolte de l'enfant par des châtiments, ni tomber dans l'excès contraire, inspiré par les doctrines psychanalytiques d'un laxisme complet par crainte de frustrations et de « déviations ».

Il faut rechercher les causes d'une apathie de l'enfant : telle qu'on la voit dans l'hospitalisme, mais qui peut relever d'une insuffisance intellectuelle ou même d'autisme.

Dans le domaine affectif, c'est l'âge des passions pour le père ou la mère ou les aînés ; c'est aussi l'âge de la jalousie d'un frère ou d'une soeur plus petite. L'intérêt pour les autres enfants est vif mais le jeu est plus souvent parallèle. Il y a aussi toute une série de rites : crainte de la nuit et de l'obscurité, besoin d'un compagnon en peluche.

Rappelons enfin qu'à deux ans toutes les vaccinations et leurs rappels ont dû être faits.