Développement psychomoteur et intellectuel

A cet âge, on s'y attachera encore plus. Il ne s'agit pas de faire un examen complet spécialisé mais, par quelques items, d'apprécier si le développement de l'enfant est normal ou présente des anomalies nécessitant l'avis d'un spécialiste.

L'examen recherchera :

- des troubles du langage : retard, langage « bébé », troubles articulatoires souvent liés à une perturbation des relations de l'enfant et de son entourage ou à un trouble de l'audition ; l'épreuve de repérage des troubles du langage à 4 ans (ERTL4) mise au point à Nancy précise les méthodes d'exploration de la parole et du langage ;

- des troubles du comportement à type d'inhibition, d'instabilité, de non-participation à la classe. Ce sont des manifestations le plus souvent banales mais qui peuvent marquer le début d'une structuration pathologique caractérielle, névrotique ou psychotique, donc à surveiller ;

- des troubles psychosomatiques alimentaires, sphinctériens, du sommeil... douleurs abdominales, eczéma, asthme... ;

- des difficultés du contrôle tonique et moteur invitant à rechercher une pathologie organique : une instabilité psychomotrice avec troubles de l'attention est souvent liée à un malaise relationnel de l'enfant et de son entourage et aggravée par la mauvaise tolérance de l'entourage ;

- des dyspraxies, déficits de l'organisation et de la réalisation de certains gestes souvent liés à une désorganisation du schéma corporel et de l'organisation spatiale.

La latéralité, c'est-à-dire la dominance fonctionnelle d'un côté du corps, n'est pas encore bien établie à cet âge et ne peut guère être évaluée définitivement avant 6-7 ans. L'éducation joue un rôle considérable dans l'établissement de cette latéralisation. On la recherchera donc au niveau de la main (distribution des cartes, adiadococinésie), de l'oeil (visée), du pied (cou de pied dans le ballon, saut de pied) et si la dominance gauche semble exister, on évitera certains dressages sociaux par contrainte ou simplement par l'exemple.

Pour faciliter cet examen psychomoteur, on peut encore à cet âge utiliser le test de Brunet-Lezine ou le test de Denver (tableau V).

Certains enfants paraissent particulièrement à risque : ce sont ceux vivant dans un milieu familial perturbé ou dans des conditions socio-culturelles et économiques défavorables : transplantés, ethnies diverses, logement en cités d'urgence, bilinguisme, placements multiples, non-valorisation de l'école, parents séparés, parents alcooliques ou en hospitalisation psychiatrique...

Une enquête a montré que sur 100 enfants en classe de perfectionnement, 70 avaient été en maternelle et parmi eux 42 trouvés « à problèmes » à l'âge de 3 ans. Dans le groupe des 100 témoins, 69 enfants avaient été en maternelle et un seul trouvé en difficulté. On ne saurait trop insister sur ces faits trop souvent négligés par les médecins, peut-être parce que les solutions de ces problèmes sont difficiles et non médicales.

Ceci souligne également la nécessité d'envisager l'enfant dans sa « globalité » et d'effectuer un travail d'équipe avec la collaboration des psychologues, des enseignants, des travailleurs sociaux.

En terminant l'examen, non seulement on aura pu déceler les troubles éventuels, mais on aura dû évaluer leur répercussion sur l'enfant et son entourage. Ceci conduit souvent à donner des conseils aux parents, ce qui nécessite une grande disponibilité du médecin.

Beaucoup de parents ne connaissent pas le développement de l'enfant, ses différentes étapes, les règles qu'il faut respecter, les stimulations qu'il faut donner, la sécurité qu'il faut assurer. Ils ne connaissent pas non plus le rôle de l'école maternelle. Une éducation des parents réunis en groupe constitue une très bonne méthode préventive.

Au terme de cet examen dont nous signalons encore l'importance dans la situation actuelle, le médecin de PMI avisera le médecin de famille et la famille de ses constatations et les incitera, en cas d'anomalie, à demander l'avis d'un spécialiste ou des examens complémentaires. Il notera ses constatations dans le carnet de santé, évitant tout enregistrement qui, mal interprété, pourrait nuire à l'enfant (par exemple coefficient intellectuel [QI].

Il devra s'attacher à suivre l'enfant et à s'assurer qu'une suite a été donnée à son examen : confirmation de l'anomalie, mise en route d'une thérapeutique : ceci nécessite une très grande coopération avec les membres de la famille. Il pourra revoir l'enfant l'année suivante à 4 ans et à 5 ans, le signaler à l'équipe du service de promotion de la santé en faveur des élèves qui prend le relais pour la surveillance.

Plusieurs enquêtes ont montré que les difficultés ne relèvent que dans 20 % de causes médicales. Le plus souvent, surtout pour les inadaptations et les troubles du comportement, il s'agit de causes familiales, sociales et économiques : famille dissociée, mère célibataire, chômage, alcoolisme, troubles psychiatriques... Les remèdes sont alors difficiles et ne peuvent être envisagés qu'au sein d'une équipe pluridisciplinaire.