L'évolution

En l'absence de traitement, est émaillée presque obligatoirement de complications dont certaines mettent en jeu le pronostic vital. (rappelons que ces complications peuvent être révélatrices de l'anévrisme).

2.5.1 Les embolies artérielles périphériques :

- moins le classique tableau d'ischémie aiguë (qs) :

• douleur brutale ;
• impotence fonctionnelle ;
• membre blanc et froid ;
• abolition des pouls en aval du niveau de l'obstruction.

- que le risque de micro embols migrant à bas bruit, et détruisant peu à peu le lit artériel distal.

2.5.2 La thrombose massive de l'anévrisme :

accident exceptionnel, mais... gravissime, car l'ischémie intéresse d'une part des masses  musculaires très importantes (fesses +++ ; MI), et d'autre part les viscères du petit bassin, et une partie du tube digestif.
Il s'agit d'une très grande urgence.
Le pronostic reste cependant sombre, assez étroitement lié au délai d'intervention (<3h.), et à l'extension de la thrombose dans les branches artérielles.

2.5.3 La rupture reste l'accident le plus fréquent et le plus redoutable :

- douleur abdominale violente ;
- tableau de choc hémorragique :

• pâleur, sueurs, soif, lipothymies ;
• TA abaissée et pincée ;
• pouls rapide et filant ;
• extrémités froides et marbrées ;
• chute de la diurèse.

- à l'examen clinique :

• augmentation du volume de l'abdomen, qui est tendu et douloureux. Plus tardivement peut apparaître un hématome dans le flanc gauche ;
• la masse anévrismale n'est plus, ou est moins, battante.  Elle est douloureuse ;

- en l'absence de chirurgie rapide, la mort survient dans un tableau de collapsus irréversible ;
- une réanimation efficace (remplissage / transfusions) permet dans le plus grand nombre de cas = le transfert dans un service de chirurgie spécialisée.  Les examens complémentaires seront réduits à l'essentiel (échographie), et l'intervention réalisée en urgence vraie.  La mortalité reste cependant dans ces cas d'environ 50%.

2.5.4 Cette rupture peut aussi se faire dans un viscère de voisinage, essentiellement :

- dans un viscère digestif (duodénum +++), réalisant un tableau d'hémorragie digestive (extériorisée ou non) foudroyante.  Parfois ce tableau est précédé de petites hématémèses qui doivent faire évoquer le diagnostic, chez un patient porteur d'un anévrisme de l'aorte abdominale.  Une fibroscopie duodénale montre des modifications hémorragiques évocatrices de la muqueuse duodénale, et doit conduire à la chirurgie immédiate. - dans la VCI : réalisant un tableau brutal associant :

• une chute tensionnelle ;
• une importante et subite hyperpression veineuse aux membres inférieurs ;
• les signes cardio-vasculaires habituels d'un shunt gauche-droit (qs).

Le diagnostic sera confirmé par une gazométrie du sang de la VCI montrant un enrichissement habituellement majeur, et au besoin par une aortographie qui précisera la topographie de la fistule, ainsi que son importance.

2.5.5 La fissuration :

Précède (mais non toujours) certaines ruptures.  Son intérêt est justement de prévenir cette dernière, et donc de permettre d'opérer le patient dans de meilleures conditions, et d'améliorer considérablement le pronostic.  Il faut savoir l'évoquer :
- de parti pris devant tout anévrisme qui devient douloureux ;
- surtout si ceci s'accompagne d'une déglobulisation, qui peut être discrète et seulement décelable biologiquement ;
- et s'accompagne parfois aussi d'une fièvre modérée ;
- une baisse de la TA doit faire craindre une fissuration déjà évoluée.
- à l'examen, l'anévrisme, s'il était connu, s'est modifié : sensible, voire douloureux ; ses limites sont moins nettes (empâtement).
- l'intervention doit être entreprise sans délai.  Mais il est en règle possible de prendre le temps de réaliser un minimum d'examens (échographie ; aortographie).